2016昆明医保总额预付实施控费 遇自费住院可投诉

济南社保服务网10月24日讯，昨日，记者从昆明市人社局医保付费总额控制实施座谈会上获悉，自2014年昆明市试点医保付费总额控制制度以来，住院人次保持正常增长，住院费用各项指标无论同比还是环比均有所下降，住院医疗费用过快上涨态势得到控制。针对近期“年底看病不能报销”的说法，市医保中心表示，符合报销政策范围医疗费用一律可享受报销支付，如遭侵权，可第一时间投诉。

总额控制

有效控制住院医疗费用上涨过快

以前，昆明市医保基金和定点医疗机构，也就是医院等单位采用的是“事后结算”的方式，市民先看病、医院根据医保相关政策提供报销支付，最后再跟医保基金进行结算。久而久之，部分医院为多报销一些费用，增加结余，在参保人看病时会通过过度检查、过度开药等方式无形中增加参保人和医保基金的负担。

自2014年1月1日起，为规范医院的诊疗行为，减轻参保人和医保基金的负担，昆明市分别组织市本级结算的定点医疗机构开展了医疗保险付费总额控制试点，到今年试点范围已经扩大到了全市大部分二级以上定点医疗机构。

“总额控制是昆明市医保经办机构坚持基金支出预算管理与费用支付相结合的一种工作方式。简单来说，这是一种将医保基金提前预支发放给定点医疗机构的支付方式，每年预付多少资金，都是根据医院自己的实际情况来确定的。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，医院要进行年度基金支出预算总额确定，医保基金管理部门预付医保资金后，医院要自己进行成本控制，保障资金足够一年的运行。到年终清算阶段，定点医疗机构超支按比例分段分担，结余按比例分段留用。”该负责人表示，通过实行总额控制的方式，大部分定点医疗机构确实有了好的发展和变化。例如，大部分医疗机构在坚持控费不控人的情况下，住院人次保持了正常增长，但住院费用各项指标无论同比还是环比均有所下降，住院医疗费用过快上涨态势得到控制。

其中，以城乡居民医保为例，同2014年相比，2015年住院人次增长了6.31%，上传统筹费用下降了0.16%，次均统筹费用下降了6.09%，日均统筹费用下降了4.88%。

2015年，城乡居民参保患者享受住院待遇59.01万人次，统筹基金支付17.91亿元，分别比上年增加1.49%、6.73%，政策范围内住院费用报销比例达70%，比整合之前新农合的报销比例提高了近20%。

“年底看病不能报销”

说法不存在

当然，作为一种新的付费制度，总额控制刚推行两年，确实存在着局限与不足。针对此前有网帖反映，市民遭遇了“到了年底不能使用医保”的情况和关于“基金节省下来被医院拿去做奖金”的说法，市医保中心相关负责人也进行了解释和澄清。

该负责人表示，总额控制是医保基金管理部门与定点医疗机构之间的支付方式，与参保人到医院就医是否能享受医疗保险并没有直接的关系。因此，以资金没有为理由要病人自费看病是种违规行为。“在总额控制管理中，为加强医疗服务监管，市医保中心对定点医疗机构医疗服务安全、服务质量、服务效率等制定了监督和考核指标。2014年，我们考核主要以推诿患者、冒名住院、催赶出院、转嫁费用、举报投诉等定性指标为主。以资金没有为由要求参保人自费住院是一种违规行为，我们也欢迎参保人对存在这种行为的定点医疗机构进行举报。”该负责人说。

目前，每年确定的年度总额控制指标和定点医疗机构总额控制指标，基本上都充分考虑了定点医疗机构正常发展的需要，并按照10%-12%的增长比例来测算、确定和分配，基本上是可以满足大部分定点医疗机构一年的支付需要的。今年，考虑到分级诊疗的实施和病种付费范围的明显扩大，在确定市本级结算定点医疗机构的年度总额控制指标后，仍对定点医院按照不低于2015年度总额控制指标水平的要求追加预算。而在总额控制以外，对所有定点医疗机构超过同级别医院次均住院统筹费用4倍以上的高额费用，或是省人社厅明确的18种重大疾病均不纳入总额控制指标，都单独进行结算。

此外，针对“基金节省下来都被医院拿去做奖金”的说法，该负责人表示，清算方案明确规定，定点医疗机构超支按比例分段分担，结余按比例分段留用，且留用基金只能用于定点医疗机构弥补以后年度总额控制超出部分和自身事业发展。结余留用和超支分担必须经过严格的考核、审核才能实施。因此，发奖金的说法是不成立的。

而根据数据显示，目前昆明市大部分定点医疗机构已经逐渐适应了新的付费制度，其中以城乡居民医保指标结余为例，2014年总额控制指标结余留用的定点医疗机构占试行总额控制定点医疗机构总数的比例仅为25%，2015年则增加到了42.33%，今年估计将会超过50%。

特别提示

合法权益

受侵害应投诉

市医保中心负责人表示，如果在以后的就医过程中，参保群众遇到不能及时享受医保待遇等合法权益受侵害时，可向昆明市及各县(区)医保经办机构投诉，昆明市医疗保险中心投诉电话为0871-63965526。

同时，对于参保群众发生的所有符合医疗保险报销政策范围的医疗费用，将及时进行报销支付，协调和督促定点医疗机构自觉履行定点协议，按规定收治参保患者，严防出现推诿拒收急难危重病人的情况;对于出现损害参保群众合法权益的行为，将进行坚决查处，确保参保群众相关待遇得到及时落实。

未来，昆明市人社局、昆明市医保中心将不断完善总额控制的方法，增加付费总额控制特殊性因素的考量，确保预算总额能够符合定点医疗机构的实际需求。针对目前定点医疗机构存在的一些问题，昆明市医保中心将完善和调整现有考核指标，改进监督手段，全面推广使用医疗保险智能化审核系统，加大举报投诉查处力度，遏止部分定点医疗机构为追求自身经济利益，出现减少医疗服务项目、降低医疗服务水平，甚至推诿拒收患者的不良现象。