嘉兴构筑“立体式”医保体系 医保基金结余达

济南社保服务网（www.jinanshebao.com）11月29日讯，近年来，浙江省桐乡市坚持“便民、利民、惠民”的医保工作宗旨，转变医保工作思路，探索基金监管新模式，提高医保服务新理念，构筑“立体式”医保服务体系，推动医保服务水平再上新台阶。今年以来，桐乡市新增基本医疗保险参保人数5204人，当期医保基金节余2.69亿元，同比增加45.4%，医保基金累计结余达14.42亿元。

依托“互联网+”打造便民“智慧医保”

今年3月，50岁的桐乡市参保职工徐先生在宁波市第一医院接受了心脏治疗手术，医疗费用3万余元。出院时，徐先生使用社保卡，在医院刷卡直接进行了异地联网结算，免去了跑腿和垫资的麻烦。徐先生称赞道：“真是太方便了!”

近年来，桐乡市不断加强“互联网+医保”建设，通过浙江省“一卡通”、嘉兴市“一卡通”平台，使参保人员在异地就医时能够获得更加便捷的服务。

今年以来，桐乡市进一步扩大了异地就医联网即时结算定点医药机构的范围，在桐乡一院、中医院、乌镇中心卫生院开通浙江省和嘉兴市两级“一卡通”服务的基础上，将桐乡二院、妇保院、东方医院也纳入嘉兴市异地联网医院范围，并确定了两家定点零售药店为异地联网药店，方便全省参保人员在桐就医购药。同时，桐乡市今年新增50家定点医疗机构和35家定点零售药店，扩大了参保人员就医购药的选择范围。

桐乡市还将互联网思维融入到医保基金监管中，加快智能监管系统建设。自2013年开始，桐乡市加大投入，对前端设备、通信网络、软件平台、后台储存、使用终端全部以最高要求配置，成功搭建了全市医保定点零售药店24小时视频监控平台。2015年，桐乡市将所有定点零售药店的标清摄像头升级为高清摄像头，并可通过中控台的控制对摄像头进行360度全方位转动，提升了监控平台的运行效率。2015年以来，他们已查出定点零售药店违规行为10余起。今年2月，桐乡市人社局等4部门联合下发《关于推进阳光医保智能监管系统实施办法》。目前，桐乡市已完成试点医院的门诊联网测试，并通过项目验收;试点零售药店通过了接口规范分析论证，夯实了全市“智慧医保”的工作基础。

桐乡市还借力“桐乡人社”微信公众号打造医保宣传新平台，定期或不定期宣传医保政策，推动“智慧医保”建设。

狠抓“制度化”打造利民“规范医保”

今年2月，桐乡市医保经办机构在对定点零售药店进行费用审核时发现，某医药公司药房有多笔短时间内重复刷卡的记录，通过视频回放审核和与部分参保人员联系了解，发现该药店存在盗取医保个人账户的情况，医保经办机构及时向公安机关报案，及时打击了骗保行为，维护了参保者的合法权益。

医保基金是百姓的“救命钱”。近年来，桐乡市通过健全制度，强化监管，确保医保基金规范使用。桐乡市对定点医药机构实行总额预算制结算办法，实现科学动态管理，确保医保基金的合理使用。在年初安排指标的基础上，他们按照“月预警、季通报、年考核”进行监管，按季召开医保费用结算联席会议，根据待遇政策调整、人员流向变化、医疗服务项目增加等因素对定点医药机构的费用进行调整，提高基金使用效率。

同时，桐乡市建立健全内控制度，市人社、财政、审计等部门联合出台了《关于加强行政事业单位内部控制建设的通知》，成立以人社局局长为组长的内部控制规范建设工作领导小组，加强社会保险内部稽核审计工作。今年以来，桐乡市共开展内部稽核9次，抽查资料928份，发出整改通知书28份，保障了医保基金的平稳、安全运行。

桐乡市社会保险事业局副局长王红卫说：“监管制度的完善，给定点医药机构规范开展医疗服务注入了定心剂。我们通过多方位、全面化地监管，能够有效掌握医保基金的收支情况，确保全市医保事业健康、平衡发展。”

桐乡市定点药店老百姓大药房的负责人谈到医保监管时说：“监管既是对我们的一种监督，也是一种保护，在经历了磨合期和适应期之后，使我们的工作更规范了。”

桐乡市还通过开展日常审核、常规检查，加强联合监管，落实违规情况处理。2016年以来，桐乡市定点零售药店因违规被处以终止服务协议1家，限期整改5家。

顺应“新常态”打造惠民“精细医保”

为了让百姓得到更多实惠，自今年1月1日起，桐乡市职工基本医保门诊统筹年最高支付限额由5000元提高至6000元，提升幅度达20%。自8月起，桐乡市扩大了职工医疗保险个人账户支付范围，职工基本医保参保人员本人按规定应由个人承担的医疗费用，包括在定点医疗机构发生的普通门(急)诊、规定病种门诊、住院费用及参保职工的配偶、子女、父母在浙江省内定点医疗机构发生的普通门(急)诊费用中按规定应由个人承担的医疗费用，可由历年个人账户资金支付。此外，历年账户结余4000元以上部分，可用于本人和近亲属购买商业保险，提高了个人账户使用效率。