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21日，记者从山东省医保局获悉，为规范日间手术医保支付管理，切实减轻患者医疗费用负担，省医保局牵头制定了《关于在全省开展日间手术医保支付工作的通知》（鲁医保发〔2019〕48号，以下简称《通知》）。《通知》提出两个阶段性目标：一是2019年年底前，各市都要按要求开展日间手术医保支付工作，每个市不少于2家医疗机构，开展病种不少于30个；二是到2020年，全省所有符合条件的三级医疗机构全面推开，日间手术病种达到50种以上，形成比较规范完善的日间手术管理制度和医保支付制度。
什么是日间手术？
日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。相较于传统住院手术，日间手术具有“短、平、快”的特点，可有效节约医疗资源、缩短患者平均住院时间、加快医疗机构床位周转效率、缓解大医院“住院难、住院贵”问题，目前已在省内多家医疗机构推广。
日间手术的广泛开展对医保工作提出了新的更高要求。特别是省医保局成立后，参保人员和医疗机构纷纷通过多种渠道反映，希望将日间手术纳入医保支付。但是日间手术的医保支付问题比较复杂，涉及多项政策之间的衔接，亟需在全省范围内进行规范和统一。比如，日间手术很多检查和化验是在术前门诊完成的，这一部分如何与住院手术衔接、费用如何报销等等。前期，我省青岛、泰安、济宁、威海、临沂等市率先开展了日间手术纳入医保支付试点，取得积极成效，也积累了许多宝贵经验。
省医保局成立后，将开展日间手术医保支付作为我省医保支付方式改革的一项重要内容，在充分调研论证、基金测算分析、总结试点经验的基础上，会同省卫健委制定出台了《关于在全省开展日间手术医保支付工作的通知》，对日间手术医保支付有关要求进行了统一规定，以进一步提高医疗机构医疗服务效率、减轻参保人员医疗费用负担、提升医保基金使用绩效，实现医保患“三方共赢”。
合市自主选择病种和医院
哪些医院可做？各市按照“先易后难、以点带面、稳步推进”的原则，对照原国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》中提出的试点医院基本条件，在本市范围内择优遴选具备条件的三级定点医疗机构开展日间手术医保支付。
哪些病种可行？各市可在原国家卫生计生委、人力资源社会保障部制订的《日间手术病种及术式推荐目录》（比较常见的下肢静脉曲张、腰椎间盘突出症、结肠息肉、老年性白内障等病种都在其中）内自主选择部分病种和术式开展医保支付；也可根据当地实际，自行确定部分临床路径和诊疗规范明确、医疗质量可控、医疗安全可保障的日间手术病种和术式开展医保支付。
术前1周内门诊、术后处置费用都按住院医保待遇结算
在费用结算和管理部分，明确医保结算的日间手术费用范围。打通日间手术门诊和住院之间的政策通道，将日间手术住院期间医疗费用，以及日间手术住院前不超过1周的门诊费用（指与日间手术治疗直接相关的术前检查和化验等费用），术后必要处置费用（如换药、拆线等），按住院医保待遇结算。此前，门诊检查费用按门诊待遇报销，报销比例和水平均低于住院待遇，由此造成日间手术患者为了报销更多费用选择住院，小病大治，既加剧了医院床位紧张、医疗资源浪费，又加重了群众医疗费用负担、增加了医保基金支出。
对按规定应在门诊实施的手术，不得纳入日间手术医保结算管理。
同时，明确日间手术医保支付方式。鉴于适宜开展日间手术的病种既有操作简单、也有技术较复杂的，在医保支付方式上不宜搞“一刀切”，规定日间手术费用医保可按项目付费。有条件的市可纳入按病种付费范围，通过科学测算，医保经办机构与医疗机构谈判协商，合理确定日间手术病种支付标准。
不纳入定点医疗机构医保总额控制管理
在医疗质量与医保管理部分，强调切实保障日间手术医疗质量与安全。要求定点医疗机构成立日间手术管理部门或日间手术中心，统筹协调管理日间手术患者。建立日间手术管理制度，严格掌握日间手术适应症及入出院标准，结合临床路径管理，做到合理检查、合理治疗，让患者获得规范、安全、高效的诊疗服务。
建立日间手术激励机制。为鼓励医疗机构积极开展日间手术，规定医保支付的日间手术医疗费用不纳入定点医疗机构医保总额控制管理；在计算住院次均费用、平均住院天数等指标时与普通住院合并计算。
严格控制医疗费用。要求实行日间手术后的病种医疗总费用，比原住院治疗费用有明显下降。
生活日报首席记者 段婷婷
(文章来源：济南社保代缴公司)
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